为乳腺癌患者谋求“高质量长期生存”，“智”汇前瞻“愈”见四方

荣耀20载•新光纪廿册丨为乳腺癌患者谋求“高质量长期生存”，“智”汇前瞻，“愈”见四方

3月19日，四方相愈-HR+乳腺癌高峰论坛在线上举行，国内著名乳腺癌专家济济一堂，通过网络直播将前沿的乳腺癌治疗理念和最新进展传递给广大医务人员。中国医学科学院肿瘤医院徐兵河院士担任大会名誉主席，复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授、中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授和中国医科大学附属第一医院金锋教授担任大会主席。本次会议将从我国恶性肿瘤的流行病学现状出发，提出通过改善乳腺癌治疗的“净获益”来改变患者的治疗结局，进而助力“健康中国2030”的目标。在会后访谈中，参会乳腺癌专家结合临床实践，分享了自己对“净获益”概念的理解以及提高净获益的策略。

ESMO、ASCO等国际学术组织发布了评估癌症治疗“净获益”的标准，请您结合临床实践经验，分享一些您对“净获益”概念的理解。

金锋 教授 中国医科大学附属第一医院

“净获益”是一个比较新的概念，但我们在临床工作中早已践行了这一理念。2016年提出的肿瘤治疗“两全”管理就蕴含类似的思想。过去几年，ASCO和ESMO制定了评估癌症治疗“净获益”的标准，St.Gallen乳腺癌大会也越来越重视早期乳腺癌患者长期的健康和功能预后，2019年的会议专门进行相关探讨；中国国家药监局（NMPA）药品审评中心（CDE）在2021年颁布了《以临床价值为导向的抗肿瘤药物临床研发指导原则》，也强调抗肿瘤药物研发应重视患者获益的最大化。近几年来，“净获益”理念在中国和全球越来越受到重视。

“净获益”概念的提出代表着肿瘤治疗完成了一次重大的飞跃——我们已经将医疗实践的问题上升到医学人文思考，强调肿瘤治疗的目标不仅是追求更长时间的生存，而且应追求更高质量的生存。我们临床工作者应将这种理念落实到日常工作当中，为患者谋求最大程度的“净获益”。

孙涛 教授 辽宁省肿瘤医院

“净获益”是考量乳腺癌治疗效果的重要指标。ASCO和ESMO等国际权威组织制定了评估癌症治疗“净获益”的框架，主张任何抗癌治疗可基于临床获益改善程度与治疗相关毒性之间的客观评估，进行临床获益的分级。临床医生应致力于提升治疗方案的疗效，降低毒副作用，最大程度延长生活时间，改善患者的生活质量和长期健康和功能，从而达到“净获益”提升的目标。

早期乳腺癌治疗更需要关注“疗效与毒性达到最佳平衡”；而晚期乳腺癌治疗还需要额外关注“长期生活质量、生存曲线的拖尾、症状的缓解和无治疗间期等因素”。年轻患者的心理情绪和性功能等问题需要医患共同关注和解决。随着乳腺癌逐渐转化成一种慢性疾病，临床上常面临患者的年龄较大、并发症较多、药物不良反应和伴随疾病影响生存的情况，例如心血管事件已成为诊断年龄＞66岁乳腺癌患者的首位死因。患者对“净获益”的需求和感知高度个体化，差异性比较大，这就对临床医生提出了更多的要求。

总之，临床医生应结合更新的临床证据及患者的个体差异，动态化、个体化评估治疗方案的“净获益”，在制定和积极实施治疗措施时，不能单纯专注于疾病本身，同时也应关心患病的个体，关注非癌症相关的健康风险和死亡风险，致力于改善患者的全方位、全生命周期的健康。

刘强 教授 中山大学孙逸仙纪念医院

“健康中国2030”要求2030年总体癌症的5年生存率提高15%，作为全球第一大癌种，乳腺癌生存率的改善对实现这一目标至关重要。目前乳腺癌已经进入慢病化管理阶段，早期乳腺癌患者从积极治疗方案中的获益增幅已越来越低，而患者在治疗结束数十年后仍承受着治疗带来的长期不良影响，比如乳房切除对外观的损害，患者的身体康复/心理功能恢复不良，社会功能逐步丧失，心脑血管等非乳腺癌致死原因凸显等等。在这种大背景下，“净获益”概念可谓是顺应时代应运而生，乳腺癌治疗应重疗效更重质量，让患者获得最大程度的“净获益”。

临床医生在制定治疗决策时，面临着平衡疗效和副作用、实现最大程度“净获益”的挑战。由于每位患者的个体情况不同，临床医生应以患者为中心，个体化和动态化地评估治疗方案，通过实施个体化精准诊疗，实现治疗获益最大化，风险最小化。

徐莹莹 教授 中国医科大学附属第一医院

"净获益"框架提出的背景是乳腺癌已进入慢病管理阶段，早期患者的5年生存率较高，在美国等发达国家超过90%。在治愈率大幅提升的背景下，临床治疗的目标不再是让患者能够生存，而应是高质量生存。在"净获益"的框架下，乳腺癌的治疗理念、治疗流程和临床研究设计应发生转变：

转变治疗理念：临床医生设计治疗方案时，不再仅考虑治疗方案能否最大程度地延长生存，应该更加重视患者各方面的需求。例如，接诊一位年轻患者时，临床医生必须考虑她的生育保护、美学追求、生活质量、婚姻问题和社会角色等。优化治疗流程：我们已经设计出一些优化治疗流程的措施，比如在新辅助阶段获得化疗敏感性的信息，让部分可以"降阶梯"治疗的患者免于化疗毒性。"新辅助治疗后达到pCR的患者能否免于手术"等议题都是为了"净获益"服务。HR+乳腺癌患者的生存时间很长，服药时间也很长，内分泌治疗应使用长期毒性较低、对基础疾病影响较小的药物。调整试验设计：临床试验越来越重视患者报告结局（PROs），PROs也成为药物临床应用的重要参考。

总之，临床医生应在临床工作中实施"全程全方位"管理模式，才能更好地践行"净获益"的理念。

杨犇龙 教授 复旦大学附属肿瘤医院

在"净获益"的框架下，乳腺癌治疗的目标除了提升疗效，还包括降低副作用，改善生活质量，改善长期健康和功能，从单一维度发展到四重维度，更多地强调患者视角和患者感受。在乳腺癌死亡风险大幅降低的今天，考虑到每位患者的年龄、合并症、经济条件、美学追求和主观感受不同，临床医生制定"升阶梯"和"降阶梯"方案时不能仅重视疗效，应该更多地考虑患者的生活质量。期待未来开发更多的患者管理和诊疗决策的工具，实现对每位患者的精准评估，在尊重循证证据的基础上制定个性化方案，让乳腺癌治疗的客观获益和患者的主观感受更加一致。

我国一些大城市的乳腺癌治疗水平和治愈率已追赶欧美。在此基础上，如何才能让乳腺癌治疗效果再进一步，使患者获得更多的获益？

陈前军 教授 广东省中医院

"净获益"概念的提出预示着乳腺癌治疗理念发生重大变化，关注的焦点从疾病转变到患者本身。"净获益"可以表述为治疗获益减去治疗伤害。以HR+乳腺癌患者的辅助内分泌治疗为例，"净获益"等于复发风险乘以治疗敏感性（治疗获益），再减去药物毒性和经济学毒性（治疗伤害）。因此，我们未来的工作方向是改善复发风险评估和治疗敏感性判断，降低治疗副反应和医疗成本。

在保证疗效的前提下做"减法"，这是降低治疗伤害的方向之一。此外，有些"加法"也可以用来降低治疗伤害，比如内分泌治疗期间采取的骨保护措施。针灸对于内分泌治疗相关的潮热、盗汗和骨关节疼痛等症状也非常有效，未来希望中医药"加法"能在减少治疗伤害方面发挥更大作用。

程琳 教授 北京大学人民医院

为了增加乳腺癌患者的"净获益"，早诊早治是根本，初诊患者的分期前移后，治疗强度和相关副作用才能下降。为了降低治疗对患者身体的损害，未来应改进MDT模式，发展一种泛化的MDT。例如，HR+乳腺癌患者需要历经手术治疗、内分泌治疗和放疗等，还可能出现多种不良反应和妇科疾病，面临生育的选择，遭受性心理和精神问题困扰等。因此，泛化MDT不仅应纳入相关科室的医生，还应关注生育干预，提供社工支持，更好地帮助患者回归家庭和社会。

金锋 教授 中国医科大学附属第一医院

我国的整体医疗水平和理念已经跟上了国际步伐，特别是在国家级和省级重点医院。为了完成2030年总体癌症5年生存率提高15%的目标，我国也采取了很多措施，比如成立国家癌症医疗中心等，并致力于将最新的治疗理念、方法和指南下沉到基层。然而，目前一些大城市的普通医院、地级市和基层医院依然存在很多不足。未来我们可以从以下几个方面着手，促使我国乳腺癌治疗更进一步：

着眼于“全疗程和全周期”：乳腺癌筛查应该受到更多关注，无论是机会性筛查和群体性筛查，从而使乳腺癌初诊患者的分期前移。早发现早治疗是患者获得高质量长期生存的关键。重视医疗人文：我国的乳腺癌治疗既往更强调医疗实践的“规范性”，相关指南文件的更新也非常迅速。医学人文在未来应受到更多重视，比如临床医生应关注患者的美学、心理学需求，在保证肿瘤治疗安全的前提下提高保乳率和乳房重建率。保乳手术的长期生存率不劣于乳房切除术，甚至个别小肿瘤患者的长期生存更优，这些理念应植根于各层级的医护人员心中，才能让更多患者接受保乳治疗。此外，临床医生在制定化疗、靶向或内分泌治疗等全身治疗方案时，必须对各种治疗方案的强度、持续时间和副作用进行评估，根据肿瘤分期、肿瘤生物学特征和患者的个体情况，调整“降阶梯”或“升阶梯”方案。加强患者随访：治疗相关的不良反应或伴随疾病不仅影响生活质量，甚至会转化为疾病复发和死亡风险。医疗团队应加强对药物毒副作用、伴随症状和精神心理问题的监测，及时介入和调节，这将有利于提高治疗的依从性，早期发现复发转移，改善患者的长期生存获益。

总之，我们应该认识到“净获益”时代已经来临， 乳腺癌治疗的目标不仅是疗效和长期生存，而且应侧重生存的质量。临床工作者的目光所及不能仅是医疗实践，而是应将医学人文与医学实践结合，为患者提供人性化和个性化的乳腺癌诊疗，从而帮助患者获得高质量的长期生存。