突破性感染和新冠疫苗加强剂：为什么会重复感染（图）

新冠疫苗大规模接种继续推广，注射加强剂日益普及，但全球疫情仍在延续、反复，感染病例和新冠死亡病例继续上升，其中完全接种疫苗之后感染和痊愈患者再次感染病例引起广泛关注。

除了节假日聚会多感染风险更高、疫苗效力随时间推移而减弱，病毒变异体导致的免疫逃逸和免疫保护减弱也是一个主要原因，包括目前主导全球疫情的两大变异毒株 —— 奥密克戎（Omicron）和德尔塔（Delta）。

数据显示新冠疫苗提供的免疫保护在完成接种4-6个月后明显减弱，突破性感染和抗体衰减案例增多，也有更多数据表明疫苗加强剂对提高免疫保护的作用非常明显。

突破性感染指什么？为什么即使打过加强剂疫苗还会感染？

什么是突破性感染？

接种疫苗的最主要目的是有效预防感染、重症和死亡，但任何疫苗都不可能提供100%免疫保护。大多数感染COVID-19的人都未接种疫苗。

全剂量接种疫苗后的感染称为突破性感染。

新冠疫苗的效力大约在接种半年后会逐渐减弱，但保护程度仍旧很高

关于突破性感染，目前科学家可以确定两点：1）与未接种疫苗并感染新冠病毒的人相比，全剂量接种后出现突破性感染的人患重症的可能性更小，住院或死亡的可能性小得多；2）出现疫苗突破性感染的人可能具有传染性。

美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，接种疫苗者感染新冠的可能性比不接种者低 8 倍，重症住院或死亡的可能性低 25 倍。

英国已有数据显示，全剂量接种疫苗者每 500人里出现1例突破性感染病例。

需要注意的是，目前的统计数据相当大一部分来自最早接种疫苗的群体，而这个群体在许多国家都是老年人和有基础疾病的人，他们的自身免疫力相对较低，疫苗在他们体内激发的免疫机制较弱，疫苗效力最早开始减弱，另外还要考虑变异毒株的威胁。

这些因素都可能推高这个群体的突破性感染病例数据。

哪些因素导致突破性感染增多？

英国东安格利亚大学（东英吉利大学）医学院学者发表研究结果指出，影响疫苗效力强弱，或者说可能推高突破性感染风险的因素主要有四个：疫苗种类、完成接种的时间、变异毒株和自身免疫系统。

疫苗种类 —— 决定相对风险下降率（RRR，相对风险差）不同；RRR用来衡量未接种疫苗的感染风险和接种疫苗后的感染风险。英国临床数据显示几种主要疫苗降低感染风险的程度是辉瑞95%，莫德纳94%、阿斯利康70%、强生66%。另有数据显示阿斯利康两剂接种间隔时间如果延长，感染风险下降率会提高到81%。

变异毒株 —— 这是一个重要变量。研发疫苗时采用病毒的原始版本，变异毒株是否会、可能在多大程度尚削弱疫苗效力，不同变异株针对不同疫苗的免疫逃逸程度各不相同。

世卫组织世卫组织专家莱恩2021年12月上旬表示，现有疫苗对 Omicron 仍有预防重症的免疫效力，虽然这个最新变异株对辉瑞疫苗有部分免疫逃逸。他说，没有迹象表明 Omicron 会比其他变体更擅长免疫逃逸。世界卫生组织数据显示，最新主导变异毒株奥密克戎针对几中主要疫苗有免疫逃逸

英格兰公共医疗保健机构初步数据显示，Alpha变异毒株使辉瑞疫苗减少感染风险的程度从95%降到93%，Delta变异株使之降到88%。COVID Symptom Study 的数据于此相似：完成两剂辉瑞疫苗接种后2-4周内，感染Delta变异株出现病症的几率减少87%，4-5个月之后降到77%。

自身免疫系统 —— 决定感染风险程度的关键因素之一。自身免疫力强弱与年龄和基础健康状况直接相关，也跟接种疫苗后激发自身免疫机制的程度、疫苗效力递减速度直接相关。

打过两针阿斯利康和辉瑞疫苗后5个月的免疫力（深色）和追加一针加强剂（辉瑞）后14天的免疫力比较。免疫力在这里是指针对需要住院治疗的疾症和死亡所提供的保护程度。英国健康安全署（UKHSA）数据

疫苗的保护效力会随时间推移减弱。这一点已经被普遍认可，越来越多国家开始实施推广接种加强剂计划。

另一个目前需要积累更多数据的问题是疫苗对“长新冠”的效力。

《自然》 杂志刊登的美国一项对突破性感染患者的研究显示，接种疫苗可能最多能将“长新冠”风险降低一半，或者根本没有作用。这方面的数据有助于解释为什么在急性感染权益后很长时间内新冠症状会持续良久，挥之不去。

疫苗加强剂

从以色列2021年7月启动大规模加强剂接种以来，陆续有其他国家跟进，最初目的是为最易感染群体提供更有效的保护，并缓减医疗部门的压力，后来逐渐扩展，但围绕“第三针”是否必要的争论持续了较长时间，公众的疑虑也未全部消除。

理论上讲，是否有必要取决于“第三针”能够在多大程度上增强免疫保护，达到这个效果需要付出什么成本 — 效力和效率。新冠疫情的代价不仅仅包括救治患者的成本，还涉及更广泛的社会和经济成本。答案取决于各国政府的权衡、取舍。

道义层面的争议涉及“疫苗公平”和贫富不均。在效果有待实践检验的“加强剂”接种计划和帮助穷国提高接种率之间如何取舍？世界卫生组织对发达国家普及疫苗加强剂并不鼓励。

在发达国家即使普及加强剂和青少年接种计划也能保证疫苗供应充足的情况下，是否应该向那些第一剂接种率不到2%的国家伸出援手？如果不出手相助，疫情扩散，受害的显然不光是那些国家。

为什么要接种加强剂？

加强剂也经常被称为“第三针”，因为现在大部分疫苗接种需注射二剂，但“第三针”不同于疫苗混搭接种，虽然两者有部分重叠。后者更多是指已接种疫苗之后再注射另一种疫苗以期增强免疫保护，以及其他形式的混搭。

曼彻斯特大学生物医学教授希纳·柯鲁科尚克（Sheena Cruickshank）认为，回答要不要打加强剂这个问题前，应该先明确接种疫苗的目的，并了解疫苗如何提供保护。

接种疫苗加强剂最初的理由是疫苗效力会随时间推移而减弱，随后多个渠道的研究数据显示，加强剂可以明显提高免疫保护。

英国疫苗接种和免疫联合委员会（JCVI）建议“打第三针”，主要目的是最大程度防止新冠感染住院和死亡病例，并减少成年人感染病例。

该委员会称这个决定基于对本国 COVID-19 的最新流行病学、数学建模、疫苗安全性和疫苗有效性数据和免疫学研究数据的评估，以及大规模接种计划的实施能力和疫苗供应等因素。

英国加强剂接种主要采用辉瑞和莫德纳的mRNA疫苗，无论之前用了哪种疫苗，因药物禁忌症或其他健康原因则可用阿斯利康疫苗。美国目前批准使用辉瑞、莫德纳和杨森/强生作为加强剂。

柯鲁科尚克在学术交流网站The Conversation 上撰文指出，接种疫苗的最主要目的是预防病毒感染引发重症或导致死亡，疫苗提供的免疫保护由三部分组成：抗体、T细胞和免疫记忆。

提高免疫保护？

抗体只是有效免疫反应的衡量指标之一。免疫保护的另外两个核心组成部分：杀病毒的T淋巴细胞和免疫记忆；只有免疫记忆才能启动自身免疫系统自动识别并迅速产生T淋巴细胞，以及生产抗体的B细胞。

研究显示，T 细胞和免疫记忆这两方面没有衰退减弱现象。

柯鲁科尚克认为，对此有一种解释，那就是随着时间推移，有些人体内的抗体减少，不足以完全防止感染，但仍足以杀死入侵病毒。也就是说，疫苗能够减轻病毒带来的伤害或减轻症状。

已有数据证明，在预防重症或死亡这个接种疫苗最主要目标问题上，疫苗仍高度有效，且可持续数月。

以色列实时数据显示，40-59岁年龄段接种疫苗四个月后，对需住院治疗的新冠重症的保护率为98%，六个月后降到94%；60岁以上年龄组疫苗的数据分别是91%和86%。

另外，60岁以上在2021年3月打了第二针疫苗的人获得的保护是1月份打完两针的人的1.6倍，但其他年龄组的数据难以得出如此清晰的判断；绝大多数接种莫德纳疫苗的人6个月后体内的功能抗体仍在继续发挥作用，但对beta变异毒株的抵抗力逐渐减弱。

英国和美国迄今为止已有数据支持这个观点。

已接种疫苗的人容易感染、传播目前全球最主要变异毒株德尔塔

医药专业交流网站medrxiv.org 发表的一项研究显示，辉瑞疫苗接种4个月后提供的保护从96%降到84%。

该网站汇集的是未经同行评估的数据和研究成果供同行交流、参考和评估。

传染性和毒性更强的变异毒株，如德尔塔、拉姆达等，也是“第三针”主张背后的主要动力之一。

美国CDC和其他来源的数据显示，德尔塔毒株的传染性是原始毒株的一倍，但接种疫苗的人感染后传染期会缩短。以色列两项研究表明，第三剂辉瑞可显著提高对 60 岁及以上人群避免感染和重症的免疫效力。辉瑞和莫德纳的其他研究也得出相似的结论。

当前疫苗主要针对覆盖新冠病毒外表的刺突蛋白。

反对加强剂的理由是什么？

不赞成“第三针”的主要论点是它没有足够的数据支持，更多出于“以防外一”的心理。

伦敦大学学院资深研究员奥克萨娜·派奇克（Oksana Pyzik）对BBC表示，没有证据表明加强剂有效或有必要。

她说：“目前没有数据表明免疫保护在逐渐减弱，但早期数据显示对轻度感染的保护在降低，不涉及重症。”

英国研究人员发现，接种两剂辉瑞和阿斯利康提供的保护作用在6个月后开始减弱，但不等于说疫苗无效，实际上疫苗仍可以提供高效保护，包括对德尔塔毒株的免疫保护。英国新冠信息汇总网站Zoe Covid 数据显示，两剂辉瑞接种提供的免疫保护从一个月后的 88% 下降到5-6个月后的 74%。阿斯利康疫苗的免疫保护在接种后4-5个月内从77%降 到67%。

英国政府新冠疫苗顾问亚当·芬恩教授（Adam Finn）表示，疫苗效力逐渐减弱是正常的，意料之中的。他认为接种疫苗获得免疫保护是必须的。但是否所有的人都需要打加强针则是另一个问题。

一种意见认为，现在许多人曾感染过新冠病毒，也接种了疫苗，已经具有更多免疫力，效果跟加强剂相似。

新冠疫苗可以有效预防重症，但无法确保不感染新冠。

还有哪些不确定因素？

英国科学家承认，围绕疫苗加强剂目前还有一些不确定因素，包括：

• 非新冠高危人群二剂接种针对住院和死亡重症的免疫保护持续时间多长；

• 老年人接种加强剂后获得的增强保护可以持续多久，能否持续到2022年秋冬季，是否能防止未来再现感染浪潮；

• 出现值得关注的新变异毒株，及其对疫苗有效性的潜在影响；

• 疫苗极罕见副作用（如心肌炎）是否有长期影响，如果有，会是哪些？

已经开始大规模接种疫苗加强剂的国家到目前为止没有发现因为加强剂引发罕见或极罕见不良反应的病例。

不单纯是道义问题

反对“第三针”的学者中，不乏赞成将来更合适的时候推广加强剂。合适的时机，应该是全球疫苗接种率达到足够的程度，疫苗供应“贫富差距”缩小到可以接受的程度。

芬恩教授认为，部分国家“过度接种”而部分国家没有疫苗接种“不只是不公平，更是愚蠢”。有可能将来大规模接种“第三针”的必要性会逐渐显著、增强，但肯定不是现在。

除了道义方面的考虑，还有接种效率和疫情防控方面的因素。

从全球范围来看，疫苗接种的“厚此薄彼”并非明智选择，因为即使通过普及加强剂实现“一方净土”，只要病毒还在低接种率地区肆意繁衍、变异，跨地域传播、“零感染”地区疫情反复的风险始终存在，而风险控制的成本难以降低。

他说：“全球普及接种拖延越久，出现对疫苗具有更强抵抗力、繁衍传播能力更强的病毒变异毒株的机率就越大。”

随着时间推移，大规模接种疫苗并不足以完全控制病毒传播这个事实日益明显。