脑水肿治疗：甘露醇何时用全量？何时用半量？

1. 甘露醇

• 适应证：甘露醇仍是目前最有效的降颅压药物，可用于各种原因引起的脑水肿，颅内压升高，以防止脑疝。

• 特点：甘露醇乃神经外科经典脱水药物，可迅速提高血浆渗透压，形成血-脑脊液之间渗透压差，使水分由脑组织及脑脊液向血循环转移，并从肾脏排出，从而使脑组织脱水、减轻脑水肿和降低颅内压；另外甘露醇可以减少脑脊液分泌和增强其再吸收作用，使脑脊液容量减少而降低颅内压。

• 用法用量：成人常用剂量为 20% 甘露醇 125～250 ml，30～60 分钟内静脉输注。快速静滴后 20 min 内发挥作用，2～3 h 脱水降颅压作用达到高峰，作用可维持 4～6 h，用药 6～8 h 后颅内压回升到用药前水平；故临床要达到持续脱水降颅压效果，常 q 6 h～q 8 h 使用，对严重脑水肿与颅高压可予 q 4 h 应用。

• 优点：脱水作用快、作用强、发挥作用持续时间较长；

• 注意事项及副作用：

1. 最常见的为水电解质紊乱和肾功能损害；

2. 再者，因为其应用必须快速静脉输注，易诱发和加重心衰、肺水肿，在老年患者的用药中显得尤为重要；

3. 应用过程中易导致过度脱水、血容量不足、低血压等，另个别患者的过敏反应、高渗高血糖非酮症性昏迷亦应引起注意；

4. 甘露醇用药时间连续应用不宜超过 2 周，否则持续应用会导致脱水、控制脑水肿作用显著减退，另应注意脱水作用「反跳」现象。

甘露醇的用量不同医生之间差异较大, 国内一般认为 0.5 g/kg 为半量（并非 125 mL），1.0 g/kg 为全量。国外研究中常用 0.7 g/kg 与 1.4 g/kg。美国重症颅脑损伤指南中建议的是 0.25～1 g/kg。

关于甘露醇使用次数，实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，不应该固定几小时使用一次。在 NICU 中，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。

甘露醇使用中的半量全量之争一般也是只出现在长期医嘱中。 关于使用次数，有说是 q 6～8 h，也有说 q 4～6 h。 文献中甘露醇的降颅压效果多数在 4 h 内，因此 q 4 h 使用是合理的。

实际上，甘露醇更合理的用法应是按需使用，即在颅内压升高时方考虑使用，理想的情况是给予颅内压监测，在颅压升高时，镇静镇痛不能降低颅压情况下，方考虑使用甘露醇。

甘露醇使用时的液体管理，现在的共识是倾向于正常容量的液体管理，或者首次使用甘露醇时为轻度脱水，以后正常液体管理。之前认为轻度脱水是因为脱水能增强降颅压作用，但脱水带来的灌注压改变、心率改变可能影响更大，因此长期的轻度脱水是不可取的。

2. 甘油果糖

• 适应证：用于各种原因引起的急慢性颅内压增高、脑水肿等症。

• 特点：应用后可提高血浆渗透压，形成血-脑脊液间压力梯度，使脑组织脱水而发挥作用。

• 用法用量：成人常用剂量为含 10% 甘油的甘油果糖注射液 250 mL～500 mL，缓慢静脉滴注 (滴注时间 1～1.5 h)。静滴 30 min 后缓缓发生作用，2～3 h 作用达到高峰，可维持 6～8 h，用药 10～12 h 后颅内压回升到用药前水平，故临床仅需 q 12 h～qd 使用便可达到效果。对严重脑水肿及颅高压应与甘露醇或呋塞米联用。

• 优点：脱水作用相对温和，无「反跳现象」；降压作用起效缓慢 ，发挥作用时间长；副作用小，不易引起电解质紊乱及肾损害；可透过血脑屏障，增加脑血流量。

• 注意事项：一般无明显的不良反应，最主要为溶血与血红蛋白尿、血尿，虽罕见亦应警惕；心功能不全者慎用。

一般认为高渗溶液应快速输注，以达到更高的渗透梯度，但甘油不可输注过快，因为甘油输注过快会有溶血风险，静脉使用浓度也不能过高，和果糖及甘油的配伍可以提高渗透压同时减轻溶血风险。

临床使用，常常需要输注 1～3 h。因为输注速度慢，难以快速提高渗透压，不能快速降低颅内压，不适合急诊使用。

3. 高渗盐水

• 目前 AHA/ASA （美国心脏病协会 / 美国卒中协会）指南已明确推荐高渗盐水为降颅压首选药物之一，但就在给药浓度、给药剂量、给药方式和给药时机的选择上无统一意见，这是限制其临床使用的重要因素；

• 关于高渗盐的浓度和用量，从 3%～23.4% 都有，降颅压可持续 4～6 h。现在也有研究使用微量泵缓慢泵入高渗盐，维持血钠在 145～155 mmol/L，认为其效果并不亚于间断给予高渗盐。

• 对颅内压增高同时伴有低钠血症、低血容量或肾功能不全者，建议首选高渗盐水；但如患者本身已存在高钠血症，则应慎重。可选择甘露醇和高渗盐水交替使用，可能是比较合理的用法。高渗盐水可抵消甘露醇的电解质紊乱及低血容量风险，甘露醇可减轻高渗盐的高钠风险。